CIRUGIA DE LOS CÁLCULOS EN LA VESÍCULA

Litiasis Vesicular

Por el Dr. Andrés Pérez Grassano   MAAC - FACS - EAES

Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía
Fellow American College of Surgeons
Miembro de la European Association for Endoscopic Surgery

¿POR QUÉ APARECEN CÁLCULOS EN LA VESÍCULA?

La vesícula biliar recoge y almacena la bilis del produce el hígado, y es usada por el sistema digestivo cuando tiene que descomponer y dirigir las grasas.

Diversos factores colaboran para que algo ‘líquido’ (bilis) termine transformándose en algo sólido. La litiásis o cálculos vesiculares van desde el ‘barrio biliar’ (arenilla) a cientos de cálculos de dustintos tamaños, forma y consistencia.

La mayoría de los cálculos que se forman en la vesícula son de colesterol. Existen varios factores de riesgo que facilitan su desarrollo.

Estos son:

• La predisposición genética: Hay familias cuyo organismo “vierte” más cantidad de colesterol a la bilis y, puesto que en ellos es una característica genética, el riesgo se mantiene de madres a hijas (a no ser que se modifiquen los hábitos de vida).
• Tratarse con estrógenos: Al parecer, las mujeres que son tratadas con estas hormonas tras la menopausia tienen también más riesgo de que se formen piedras en su vesícula.
• La obesidad: Las personas con un sobrepeso importante suelen ser también más propensos a ello. Y la cirugía bariátrica predispone a lo largo del tiempo a formar cálculos en la vesícula.
• Tener los triglicéridos altos o el colesterol bueno bajo. Ambas cosas propician que se acumulen lípidos malos en la bilis y eso dificulta un vaciamiento normal de la vesícula. Los residuos que van quedando pueden unirse y formar esas piedras de colesterol.
• La pérdida brusca de peso: Si se da esta circunstancia (tan habitual en las mujeres jóvenes), disminuye la cantidad de ácidos biliares y el vaciamiento de la vesícula se hace más lento, haciendo de esa manera mas propicio la formación de cálculos

¿QUÉ SÍNTOMAS DAN LOS CÁLCULOS VESICULARES?

• Dolor en forma de cólicos, dolor en la boca del estómago, irradiación al flanco derecho del abdomen, intolerencia a alimentos colecistoquinéticos, náuseas, vómitos, sueño y malestar despúes de la comida, inflamación de la vesícula con o sin obstrucciones del conducto cístico, que cuando ocurre es una infección y se denomina Colecistitis aguda.
• Síndrome Coledociano: Es un conjunto de signos y síntomas el cual da:
  • Ictericia: coloración amarillenta de la piel y en las conjuntivas de los ojos, debida a un aumento de la bilirrubina en sangre, que se ve en un laboratorio junto con el aumento de las enzimas hepáticas.
  • Prurito: el rascado de la piel por aumento de los pigmentos biliares en ella.
  • Coluria: es orina oscura, mezclada con bilis.
  • Acolia: la materia fecal blanca sin color.
• Pancreatitis aguda: cuando el cálculo, se escapa de la vesícula, sigue su camino por el conducto colédoco y logra atravesarlo en su totalidad, desemboca en el duodeno, y allí impacta en el conducto pancreático, obstruyendo en forma parcial o completa el mismo, desencadenando así una pancreatitis aguda, la cual se origina por que el páncreas está imposibilitado de liberar sus enzimas al intestino y se auto agrede con sus propias enzimas, originando un cuadro “leve”, transitorio, “moderado”, que requiere instrumentación y tratamiento, o “grave” necesitando tratamiento en terapia intensiva.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA COLELITIASIS (PIEDRAS EN LA VESÍCULA)?

Lo primero es una buena historia clínica con el paciente, rescatar de ella signos, síntomas y antecedentes familiares.

En las mujeres existe algo que se dice en inglés las «5 F»: female (mujer), forty (40 la edad), fertility (fue mamá), family (herencia genética), si su madre tuvo es muy posible que ella también, y fat (obesidad).

Luego de ello es indispensable una buena ecografía abdominal y pelviana que será en si el método de diagnóstico más fiable y sencillo a la fecha, en ella, nos informara el tamaño vesicular, el estado de sus paredes, sabremos si es sintomático programable o si es una urgencia, el diámetro de los conductos biliares etc.
Generalmente por la sintomatología y examen físico más ecografía, podemos según nuestra sospecha solicitar también una colangio-resonancia magnética en caso de sospechar que haya alguna piedra fuera de la vesícula (Síndrome Coledociano), y de ser afirmativo, realizamos la instrumentación laparoscópica para extraer los cálculos que puedan haberse escapado a la vía biliar principal.

¿CÓMO ES LA CIRUGÍA DE VESÍCULA?

Se le llama video colecistectomía laparoscópica, fue la vesícula biliar la que marco un gran cambio en la forma de operar de hace muchos años atrás, parecía imposible o increíble que alguien sacara un órgano a través de orificios diminutos, tema de debate de muchos congresos, se decía antes… a grandes cirujanos… grandes tajos… la verdad que como siempre pasa en la medicina, fue tal el avance que hoy en día, en la actualidad, la mayoría de las cirugías son mini -invasivas.

Dicha cirugía, de la cual llevo haciéndola en forma regular en los últimos 21 años, se realiza con anestesia general, se utiliza una ajuga llamada de Veress para insuflar, distender el abdomen con gas (CO2) y de esa manera lograr un campo visual operatorio, colocada la cámara dentro del paciente por un orificio de 1 cm, luego se procede bajo visión a realizar 2 orificios de 5 mm y 1 orificio más de 1 cm, 4 en total. por dichos orificios se introducen las pinzas para operar. El tiempo operatorio depende de varios factores del paciente y del cirujano, pero generalmente es una cirugía que se lleva a cabo en 1 hora.

En nuestro caso, el paciente se opera por la tarde, pasa la noche en la institución, y a la mañana siguiente temprano prueba tolerancia a líquidos y si este todo ok se le da el alta médica institucional, también operamos en centros ambulatorios en donde se ingresa a primera hora del día, se opera y al finalizar el día se va de alta médica.

Como siempre en medicina, la tecnología y la innovación van de la mano para ofrecer mejores resultados, en nuestro caso podemos mejorar la visión, ya que contamos con un equipo de laparoscopía tridimensional 3D-HD y distintos instrumentales innovadores para llevar a cabo todos los diferentes casos complejos que se nos presentan.

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¿CÓMO ES EL TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL sindrome coledociano?

¿Qué pasa cuando se escapa una piedra ( lito-litiaisis) de la vesícula?

Una cosa que siempre les explico a mis pacientes cuando consultan por cálculos en la vesícula, es ¿qué puede llegar a pasar si no se opera? 

Ya de por sí las piedras en la vesícula dan síntomas (dolor en la boca del estómago, se irradia como un hemi-cinturón al lado derecho del abdomen y a la espalda, hay comidas que ya no caen bien, intolerancia a ciertos alimentos (colecistoquinéticos), náuseas, vómitos, cefalea, cansancio después de las comidas, etc.

Pero también pasa mucho, y más cuando los cálculos son chicos, “microlitiasis”, que las piedras se “escapan” de la vesícula, y pueden originar 2 grandes problemas más al que ya tenían: Síndrome Coledociano y Pancreatitis Aguda. 

SINDROME COLEDOCIANO:
El cálculo puede ubicarse en el conducto hepático común, llamado conducto colédoco, y causar una serie de signos y síntomas que se llaman “ síndrome coledociano”, el paciente se pone amarillo, le sube la bilirrubina, está con Ictericia se dice, eso se ve reflejado en el laboratorio de sangre con un aumento de la bilirrubina y de la enzimas hepáticas, y en el paciente: se ven las conjuntivas del ojo que son blancas, toman un tinte amarillento,  comienza a orinar más oscuro, como la Coca Cola, se llama “Coluria” y le falta color a la materia fecal, heces blandas y blancas, se llama “acolia”, normalmente ante este cuadro de piedras en la Vesícula y piedras escapadas de la vesícula, se puede resolver con 2 cirugías.

Una opción sería llamar al Gastroenterólogo y hacerle una endoscopia biliar al paciente, en quirófano y con sedación anestésica o anestesia total, y al día siguiente, si la endoscopia fue ‘’exitosa’’, el cirujano actuante, opera al paciente y le saca la vesícula.
Otra opción que nuestro equipo quirúrgico recomienda, dada la amplia experiencia en endoscopia biliar, y también la experiencia en el tratamiento «simultáneo» laparoscópico mini invasivo de las dos patologías, Litiasis vesicular y Litiasis coledociana, es realizar en el mismo día y momento quirúrgico, la extracción de los cálculos coledocianos y luego la extracción de la vesícula biliar: 1 solo tratamiento, 1 sola anestesia, 1 solo tiempo operatorio, les dejamos abajo imágenes del tratamiento laparoscópico del Síndrome coledociano.

Fotos Tratamiento Sindrome coledociano laparoscópico

CIRUGÍA DE VESÍCULA compleja

La cirugía de vesícula biliar es una cirugía que puede llevarse a cabo en forma programada y cuando el paciente es diagnosticado ecográficamente de Litiasis vesicular. Pero son muchas las veces que el paciente acude de urgencia con un cuadro vesicular avanzado y además puede presentar en su abdomen antecedentes de cirugías previas, con cicatrices, eventraciones o hernias en su pared abdominal, frente a estos casos es lo que llamamos: Cirugía Compleja de Vesícula Biliar, dado que el abordaje laparoscópico mini invasivo en estos casos es mucho más complejo. Nuestro equipo tiene una amplia experiencia en estos casos.

 fotos y VIDEOS cirugía vesícula biliar compleja – CASO 1

 fotos y VIDEOS cirugía vesícula biliar compleja – CASO 2

¿QUÉ CUIDADOS POST OPERATORIOS NECESITO?

• Medicación: se da antibióticos y analgésicos, las tomas y días es según cada caso y paciente.
• Reposo y actividad: siempre decimos, con esta cirugía no hace falta que el paciente use fajas, ni este en cama todo el día, se alterna un poco de reposo en cama con movilidad, pero se puede subir y bajar la escalera o manejar, como todo en la vida cuanto más se cuide mejor se va a sentir.
• Baño: se puede bañar enseguida, como siempre, con agua y jabón, se indica que retire las curaciones de los 4 orificios quirúrgicos, se lave bien y luego realice curaciones con Pervinox en cada herida, descarta la gasa con Pervinox (si se deja apoyada quema la piel) y se coloca 4 curitas o gasa en cada sitio, eso se repite los primeros 3 o 4 días, luego se las deja al aire libre.
• Comida: acá siempre dije que hay un mito con la cirugía y la alimentación, lo que hay que saber y razonar es lo siguiente: al no tener la vesícula, la bilis en mi cuerpo no va a estar más almacenada en ella, por dicho motivo la secreción de bilis es más lenta y proviene del hígado, por lo cual hasta que el cuerpo se acomode, aproximadamente 1 mes, hay que comer sano, evitando, salsas, picantes, condimentos, frituras, alcohol y dulces, comer 4 veces al día 4 platos más chicos, y en los primeros días evitar verdura de hoja por la toma de antibióticos y bebidas con gas que pueden distender y confundir.
• Próxima consulta: generalmente nuestros pacientes son citados no mas allá de las 48hs o 72hs, siempre son evaluados por los cirujanos intervinientes en la cirugía, y este control post operatorio dura 1 mes, ya que nos vemos 1 vez por semana y en ese tiempo se retiran los puntos y se solicita siempre una ecografía y laboratorio completo.